Derecho al acceso a la atención a salud mental

Derecho al acceso a la atención a salud mental

Si desea escuchar la entrevista al doctor Alfredo Vásquez comisionado del programa de Defenssa y Promoción de los Derechos de las Personas con Discapacidad de la Defensoría del pueblo y al médico siquiátra Aurelio Medina Gavidia en nuestra sección audios. Informe Defensorial Nº 140
SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS
Supervisión de la política pública, la calidad de los servicios y la atención a poblaciones vulnerables
INTRODUCCCIÓN
En los últimos años se ha dado un importante avance en la formulación de políticas públicas de salud mental, a partir del establecimiento de la salud mental como una de las estrategias sanitarias nacionales y la aprobación por el Ministerio de Salud (MINSA) de los Lineamientos para la Acción en Salud Mental, el Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz, y el Plan Nacional de Salud Mental. La salud mental tiene repercusiones en las condiciones de vida de las personas, pues les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional. La falta de atención de los problemas de salud mental puede tener consecuencias adversas en la capacidad económica y productiva de quienes los presentan. En ese sentido, la salud mental tiene un impacto en los esfuerzos de la lucha contra la pobreza y es un elemento importante para el desarrollo. En nuestro país los problemas de salud mental se han visto agravados debido a factores socioeconómicos y culturales, como consecuencia de la crisis política, las diversas expresiones de violencia, el creciente consumo de sustancias adictivas y la grave situación de pobreza en la que vive la mayoría de peruanos. Un importante número de las victimas que la violencia política desatada entre 1980 y 2000 dejó en nuestro país, presenta algún trastorno mental o ha adquirido algún otro tipo de discapacidad. Los prejuicios sociales y la desinformación respecto a las causas y tratamientos de los problemas de salud mental han llevado al resto de la sociedad a considerar a estos trastornos como incurables; y a ver a quienes los presentan como personas peligrosas, que no pueden convivir con los demás. A dicha situación se suma el poco valor que se atribuye a la palabra de las personas con trastornos mentales y a su falta de reconocimiento como sujetos de derecho, debido a la estigmatización de la que son objeto. Esto hace de las personas con trastornos mentales un grupo especialmente vulnerable. Dentro de las personas con trastornos mentales, aquellas internadas en establecimientos de salud mental son las que afrontan una situación de mayor indefensión. Esto debido a su alto grado de dependencia respecto a quienes les brindan tratamiento y cuidados, las escasas posibilidades de acceder a mecanismos de interposición de quejas o denuncias y a la falta de terapias conducentes a su rehabilitación y reinserción social.
MARCO DE LA SUPERVISIÓN
El objetivo de la presente supervisión ha sido evaluar la implementación de la política pública de salud mental, en lo referido a la atención de las personas con trastornos mentales, a fin de determinar la situación del derecho a la salud mental, así como el grado de cumplimiento por parte del Estado peruano de las obligaciones referidas a garantizar la realización del dicho derecho. Asimismo, se buscó determinar los avances y retrocesos en la calidad de la atención que se brinda en los establecimientos que cuentan con servicio de hospitalización en salud mental, así como en el reconocimiento de los derechos de las personas internadas en los mismos, a partir de seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones formuladas en el Informe Defensorial N° 102. La supervisión se centró en la red de establecimientos y servicios del MINSA, en tanto ente rector de la política nacional de salud. Dicha labor se realizó entre julio del 2007 y noviembre del 2008, y comprendió viajes a 15 regiones del país: Apurímac, Arequipa, Ayacucho, Cusco, Huánuco, Ica, Junín, La Libertad, Lambayeque, Lima, Loreto, Piura, Puno, San Martín y Tacna. Se visitó un total de 19 establecimientos de salud que brindan atención especializada en salud mental, los que representan el 50% del total de establecimientos del MINSA que brindan dicha atención y comprenden al 100% de los establecimientos que tienen servicio de hospitalización en psiquiatría (10).
RESULTADOS
La salud mental no parece haber dejado su lugar marginal en las políticas y en la agenda pública nacional. Si bien el Estado peruano ha cumplido con la obligación de formular políticas públicas en salud mental, subsisten problemas en su implementación. La Dirección de Salud Mental del MINSA no cuenta con recursos financieros y humanos suficientes para su adecuado funcionamiento. Esta dirección viene funcionando sin director, lo cual le resta autoridad para el ejercicio de su función rectora. Se han identificado limitaciones para impulsar la reestructuración de los hospitales generales para la inclusión de camas psiquiátricas, así como para regular el funcionamiento y mejorar la calidad de la atención que se brinda en los establecimientos que cuentan con servicios especializados en salud mental. La calidad de la atención dirigida a las personas con trastornos mentales y la condición de los establecimientos de salud mental son aspectos que no vienen siendo supervisados por el MINSA. La salud mental no es un asunto prioritario para la mayoría de las direcciones regionales de salud (DIRESA). Los temas priorizados como parte de la implementación del Plan Nacional de Salud Mental se desarrollan de manera marginal, en función del apoyo financiero y logístico que brinda el MINSA, pues las regiones vienen asignando escaso presupuesto a dichos temas. El MINSA y las DIRESA vienen realizando acciones dirigidas, sobre todo, a fortalecer el componente de salud mental en los establecimientos de salud del primer nivel, en particular de los problemas de violencia familiar, suicidio, depresión y adicciones. La reestructuración de los servicios de salud, la organización de un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia, y la disponibilidad de medicamentos para la atención de trastornos mentales son temas que no vienen siendo abordados. Se ha identificado una limitada cobertura de los servicios de salud mental y restricciones en el acceso a la atención. La Defensoría del Pueblo ha identificado que son 39 los establecimientos del MINSA que cuentan con al menos un médico psiquiatra y brindan atención especializada en salud mental. De éstos, el 67% se encuentra en la costa, el 23% en la sierra y el 10% en la selva. Dichos establecimientos representan el 27% del total de hospitales que tiene el MINSA (144). Asimismo, la Defensoría del Pueblo ha logrado identificar que sólo son 12 los establecimientos de salud del MINSA que brindan hospitalización por problemas de salud mental en el ámbito nacional, los cuales se encuentran en nueve de las 25 regiones del país (Arequipa, Ica, Junín, La Libertad, Lima, Loreto, Piura, Puno, Tacna). Estos establecimientos representan el 8% del total de los hospitales del MINSA. Adicionalmente, la Defensoría del Pueblo ha identificado a cuatro hospitales generales que internan por motivos de salud mental en el servicio de medicina general, sin contar con un número específico de camas asignadas y por periodos cortos de duración. En cuanto a los recursos humanos, la Defensoría del Pueblo ha identificado la existencia de 187 psiquiatras en el ámbito nacional, entre nombrados y contratados. El 82% (153) ejerce su practica en Lima y Callao. En siete regiones del país (Amazonas, Ayacucho, Huancavelica, Madre de Dios, Pasco, Tumbes y Ucayali) no se cuenta con médico psiquiatra en los establecimientos de salud. De las regiones que no cuentan con médico psiquiatra, cinco se encuentran entre las más pobres del país o las más afectadas por la violencia política (Amazonas, Ayacucho, Huancavelica, Pasco, Ucayali). El Seguro Integral de Salud (SIS) no presta cobertura para el tratamiento de los trastornos mentales, salvo a los afectados por la violencia política. El SIS sólo financia la detección precoz de problemas de salud mental y la atención de emergencias psiquiátricas. Además, en el caso de los afectados por la violencia política, la Defensoría del Pueblo ha podido identificar un alto nivel de desconocimiento por parte del personal de salud, el personal de las oficinas desconcentradas del SIS y de los propios beneficiarios, sobre la cobertura en materia de salud mental que brinda el SIS. Esto se ve reflejado en el escaso número de atenciones en salud mental cubiertas por el SIS. Nuestra legislación no ha regulado de manera específica el internamiento voluntario e involuntario de las personas con trastornos mentales, ni ha establecido un órgano independiente encargado de revisar, de manera periódica, las decisiones de internamiento de los pacientes. Estas omisiones constituyen una ausencia de las garantías necesarias para el respeto del derecho a la libertad de las personas con problemas de salud mental internadas en los establecimientos de salud, y un marco propicio para la vulneración de este derecho en las personas con trastornos mentales. En cuanto a la calidad de la atención brindada en los establecimientos de salud, se ha podido determinar que, a pesar de las recomendaciones formuladas en el Informe Defensorial Nº 102, en los establecimientos no se realizan esfuerzos suficientes para informar a las personas con trastornos mentales sobre su enfermedad y tratamiento, ni para garantizar que brinden su consentimiento informado. Además, en algunos establecimientos las anotaciones de las evaluaciones médicas en las historias clínicas sigue realizándose de manera irregular. La Defensoría del Pueblo pudo constatar que de los ocho establecimientos supervisados que aplican terapia electroconvulsiva (electroshock), tres cuentan con equipos modernos (el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi, el Hospital Víctor Larco Herrera y el Hospital Hermilio Valdizán) y cinco con equipos antiguos e inseguros (el Hospital Hipólito Unanue, el Hospital Honorio Delgado, el CREMPT, el Hospital Domingo Olavegoya y el Hospital Regional Docente de Trujillo). Éstos últimos aplican la terapia electroconvulsiva sin anestesia y relajante muscular, lo cual constituye una vulneración al derecho a la integridad y a un trato digno de los pacientes. Si bien se ha podido constatar mejoras sustanciales en la infraestructura del Hospital Larco Herrera y en el Hospital Hermilio Valdizán, las instalaciones del Hospital Hipólito Unanue y del CREMI no presentaron mejoras sustanciales. En el caso del Hospital Hipólito Unanue, la Defensoría del Pueblo presentó una demanda de amparo solicitando al Juzgado ordenar la reubicación de los pacientes a otros ambientes que reúnan las condiciones mínimas para su atención. Con posterioridad a la presentación de la demanda, se realizó el traslado de la totalidad de dichos pacientes a la sede central del hospital. En el caso del CREMI, las condiciones de vida de los pacientes aún se encuentran lejos de ser acordes con el derecho a un trato digno. A pesar de haberse procedido a la clausura de las celdas de los pacientes de alta peligrosidad, las condiciones de higiene siguen siendo deficientes, las camas y los colchones del establecimiento se encuentran en mal estado y las condiciones hospitalarias requieren mejoras urgentes (no hay conexión de luz ni de agua). Además, existe un alto grado de hacinamiento. Existe un importante número de pacientes en condiciones de alta médica que se encuentran institucionalizados en establecimientos de salud mental y que no reciben terapias orientadas a su reinserción social. Es necesario avanzar más decididamente en la desinstitucionalización de dichos pacientes, al constituir un grupo altamente vulnerable que afronta una mayor indefensión de sus derechos. El tratamiento de los personas con trastornos mentales debe estar destinado a preservar y estimular su independencia personal, así como su rehabilitación y reinserción social. El trabajo con las familias constituye un elemento importante e imprescindible para favorecer la recuperación de la salud y la reinserción del paciente a su medio social.
RECOMENDACIONES
Al Congreso de la República Reiterar la necesidad de aprobar una ley que regule el internamiento de personas con trastornos mentales en los establecimientos de salud, que establezca un órgano de revisión periódica de los internamientos involuntarios, que establezca mecanismos de supervisión de los establecimientos y servicios, así como mecanismos que garanticen recursos sencillos y eficaces para la interposición de quejas. Al Ministerio de Salud: Fortalecer el rol rector de la Dirección de Salud Mental, designando un director a su cargo, así como dotándola de recursos financieros y humanos suficientes. Impulsar la reestructuración de los hospitales generales para garantizar la atención especializada en salud mental, así como la inclusión de camas psiquiátricas. Modificar el listado priorizado de intervenciones sanitarias del SIS para incorporar el tratamiento de los principales trastornos mentales. A los Gobiernos Regionales: Implementar en los planes y las políticas regionales de salud el componente de salud mental, así como asignar los recursos suficientes y de manera sostenible para la implementación del Plan Nacional de Salud Mental en las regiones. Establecer una política de incentivos para incrementar el número de psiquiatras en las regiones. A los establecimientos de salud: Garantizar condiciones dignas de internamiento y el respeto de los pacientes.

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